A/A (escrigui el nom de la persona a qui vostè es vol adreçar)

Jo, EN / NA,  (escrigui el seu nom)     amb DNI núm. (escrigui aquí el seu DNI), amb domicili al Carrer (escrigui la seva adreça) núm. (escrigui el seu núm.), que radica a  la població de La Galera,

EXPOSO: (escrigui les seves queixes i suggeriments)

DEMANO: ( escrigui la seva petició)

(escrigui la població), (escrigui la data)

Faci arriba aquesta instància a les oficines del nostre Ajuntament.

AJUNTAMENT DE LA GALERA
CARRER SANT LLORENÇ, 36
43515 LA GALERA (TARRAGONA)

TELÈFON:  977 718 339
FAX: 977 718 538